Hoại tử chỏm xương đùi, chẩn đoán và điều trị

 

HOẠI TỬ CHỎM XƯƠNG ĐÙI

 

Hoại tử chỏm xương đùi là tình trạng chỏm xương đùi bị phá hủy do thiếu nuôi dưỡng.

Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi (HTVKCXĐ) là tình trạng chỏm xương đùi bị phá hủy mà nguyên nhân là do thiếu nuôi dưỡng. Tình trạng này xảy ra khi sự cung cấp máu cho chỏm xương đùi kém đi do nhiều nguyên nhân khác nhau và hậu quả là sự nuôi dưỡng của chỏm xương đùi kém từ đó dẫn đến hoại tử tổ chức xương và sụn. Vì tình trạng hoại tử này do thiểu dưỡng, không do vi khuẩn nên gọi là hoại tử vô khuẩn.

Hình ảnh Xq hoại tử chỏm đùi và mạch máu nuôi chỏm

Bệnh hoại tử chỏm xương đùi đòi hỏi sự điều trị tốn kém như thay khớp, là một gánh nặng cho người bệnh, gia đình và xã hội. Với người già nguyên nhân thường gặp là gãy cổ xương đùi. Với người trẻ, thường là phái nam nhậu nhẹt, hút thuốc lá. Với phụ nữ thường gặp ở tuổi trung niên đau khớp nhiều năm sử dụng Dexa (corticoid) có trong tân dược hay thuốc tễ nguồn gốc không rõ ràng.

Nguyên nhân gây hoại tử vô mach chỏm xương đùi: 

Đây là một bệnh lý mạch máu nuôi chỏm xương đùi. Cho đến nay người ta biết chắc nguyên nhân chính gây ra hoại tử chỏm xương đùi là do sự cung cấp máu nuôi đến đầu xương bị giảm sút.

Có 4 cơ chế sau được nhiều nhà khoa học thừa nhận:

1.Thiếu máu động mạch cung cấp: thường là do chấn thương gãy cổ xương đùi, trật khớp háng, gãy vỡ ổ khớp làm đứt các động mạch đến nuôi xương. Nguyên nhân kế là máu tụ và dịch viêm có thể gây chèn ép các động mạch này cũng khiến lượng máu bị suy giảm.

 

2.Tắc nghẽn tĩnh mạch: thường gặp trong bệnh Legg- Perthes- Calve ở thiếu niên và một số bệnh lý của bao khớp như viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vảy nến...

3.Tắc nghẽn trong lòng mao mạch: điển hình là bệnh hồng cầu hình liềm. Các hồng cầu có hình dạng bất thường có thể bị gây tắc nghẽn khi di chuyển trong các mạch máu nhỏ như mao mạch. Một bệnh khác nữa là bệnh thợ lặn (bệnh Caisson); khi từ độ sâu trồi nhanhlên mặt nước trong máu những người này hình thành những bọt khí ni-tơ làm tắc các mao mạch có đường kính nhỏ.

4.Có sự chèn ép các mao mạch trong ống xương, thường gặp ở nhưng người uống rượu và sử dụng corticoid dài hạn*.

 Sinh lý bệnh

Khi mạch nuôi dưỡng bị giảm hoặc tắc nghẽn sẽ gây ra các vùng nhồi máu, nếu nhỏ và không ở diện khớp thì vùng nhồi máu không thể hiện triệu chứng lâm sàng, nếu vùng nhồi máu lớn và gần diện khớp vùng tỳ đè thì triệu chứng lâm sàng rõ. Trong vòng 6h các tế bào mỡ, tuỷ xương cũng như các tế bào xương sẽ bị chết. Vùng hoại tử sát với vùng mạch nguyên vẹn và các tế bào còn sống trải qua quá trình tiêu huỷ xương chết và hình thành xương mới nhưng tiêu huỷ xương thường diễn ra nhanh hơn làm yếu cấu trúc xương, gây ra gãy các bè xương dưới sụn, trên Xquang gây ra dấu hiệu “hình liềm” trước khi gây bẹt diện khớp, sau đó là gãy mặt khớp. Quá trình này không thể đảo ngược, phá huỷ khớp và thể hiện các triệu chứng trên lâm sàng.
Quá trình hoại tử ban đầu chỉ ảnh hưởng đến xương ở chỏm xương đùi. Sụn chỏm xương đùi vẫn còn nguyên vẹn tới khi gãy các bè xương do còn được nuôi dưỡng bởi dịch khớp và không phụ thuộc vào nguồn mạch nuôi dưỡng trong chỏm xương đùi. Sau khi sập chỏm, sụn khớp phải chịu lực tỳ cơ học bất thường và dẫn tới thoái hoá tiến triển. Mặt chỏm xương đùi không đều truyền các lực tỳ bất thường lên sụn ổ cối và cũng dẫn đến thoái hoá. Tại thời điểm này, không thấy biến đổi ổ cối trên X quang nhưng đã thấy trên vi thể và đại thể khi thay khớp.  Thoái hoá tiến triển dẫn đến hẹp khe khớp trên X quang, xơ hoá, hình thành ổ khuyết xương và osteophyte.

Triệu chứng lâm sàng

Thương tổn có thể ở một hoặc hai bên khớp háng, khoảng 70% các trường hợp tổn thương xuất hiện một bên. Ở giai đoạn sớm thường bệnh nhân không có triệu chứng gì đặc biệt. Giai đoạn muộn hơn, triệu chứng chính là đau khớp háng bên tổn thương. Đau thường xuất hiện từ từ, tăng dần, đau tăng lên khi đi lại hoặc đứng lâu, giảm khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân thường không có các biểu hiện toàn thân như sốt…trừ các triệu chứng của bệnh nền nếu có (lupus ban đỏ…).

Khám thấy: giai đoạn sớm, vận động khớp háng không hạn chế, muộn có biểu hiện hạn chế biên độ vận động khớp háng như bệnh nhân ngồi xổm khó khăn hoặc không ngồi được, bệnh nhân không xoay hoặc dạng khép háng bình thường được, trong khi gấp duỗi gần như bình thường. Giai đoạn muộn khớp háng hạn chế vận động tất cả các động tác.
Ngoài ra cần khai thác tiền sử nghiện thuốc, rượu, dùng corticoid liều cao, chấn thương khớp háng hoặc các bệnh lý phối hợp khác khi bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ.

Cận lâm sàng

• Xét nghiệm: Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học bình thường

• Trên phim Xquang thường qui: thường chỉ phát hiện được khi bệnh ở giai đoạn muộn. Các hình ảnh thường thấy là xẹp chỏm từ mức độ nhẹ đến nặng, nặng nhất chỏm bị tiêu một phần hoặc hoàn toàn, hẹp khe khớp. Ngoài ra có những biến đổi cấu trúc xương như mất chất khoáng khu trú, vỡ xương dưới sụn.

Hình ảnh xq hoại tử chỏm

• Trên phim CT-scaner: không thể phát hiện sớm những bất thường ở tủy và mạch máu của chỏm trong hoại tử vô khuẩn. Dấu hiệu sớm nhất có thể phát hiện được trên phim CT là thưa xương. Các dấu hiệu khác gồm các nốt tăng tỷ trọng không đều hoặc những giải tăng tỷ trọng với bề dầy khác nhau; đường sáng dưới sụn; vỡ xương dưới sụn và biến dạng chỏm.

Hình ảnh CT scan-3D hoại tử chỏm

• Trên phim cộng hưởng từ (MRI): MRI là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có khả năng phát hiện sớm nhất nhạy nhất HTVKCXĐ. Tổn thương trên MRI gồm hình ảnh vùng giảm tín hiệu ở chỏm xương đùi phía ngoài và tăng tín hiệu phía trong.

Hình ảnh MRI hoại tử chỏm

Để dễ phân loại mức độ nặng nhẹ, người ta chia thành 5 giai đoạn:

Theo Ficat và Arlet (1997)

Giai đoạn 0: chưa có triệu chứng gì cả ngoại trừ làm bone scan thấy có tình trạng giảm hấp thu (giảm luợng máu đến).

Giai đoạn 1: đau nhẹ hoặc không đau, X quang bình thường, bone scan có điểm lạnh trên chỏm xương đùi.

Giai đoạn 2: đau nhẹ háng khi đi lại, X quang có sự thay đổi mật độ xương, bone scan tăng hấp thu (do phản ứng viêm gây tăng sinh mạch máu). 

    Giai đoạn 2A: X quang có hình ảnh các nang trong chỏm xương hay đốm xơ hóa.

    Giai đoạn 2B: X quang có dấu hiệu hình luỡi liềm.

Giai đoạn 3: đau nhẹ đến vừa, X quang có hình ảnh méo mó,xẹp chỏm, bone scan gia tăng sự hấp thu.

Giai đoạn 4: đau vừa đến nặng, hẹp khe khớp, hư ổ cối trên X quang. Bone scan tăng sự hấp thu.

Những nơi nào khác trên cơ thể bị hoại tử vô mạch

Chỏm xương đùi và chỏm xương cánh tay. Đặc biệt lồi cầu trong xương đùi có thể bị hoại tử vô mạch kèm theo trong 10-15% bệnh nhân có hoại tử vô mạch chỏm xương đùi. Đôi khi người ta có thể thấy ở xương thuyền, xương thang và xương sên.

Chẩn đoán xác định

Dựa vào các yếu tố dịch tễ, tuổi và giới kết hợp với các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm hình ảnh

Chẩn đoán phân biệt

• Giai đoạn sớm: cần phân biệt với các bệnh như viêm hoặc u màng hoạt dịch, viêm sụn khớp và các viêm khớp do nguyên nhân khác.

• Giai đoạn muộn: cần phân biệt với lao khớp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp do vi khuẩn. viêm khớp dạng thấp…

Điều trị:

Điều trị bảo tồn

Trong giai đoạn 0, 1, 2A, trước khi có sự xẹp chỏm, điều trị theo nguyên tắc giảm áp lực tì đè lên chỏm nhằm giảm áp lực lên các mạch máu nuôi chỏm. Các phương pháp phẫu thuật có thể thực hiện là mổ mở bao khớp giải bớt áp lực chèn ép trong khớp háng, cắt xương sửa trục, khoan cổ- chỏm làm giảm áp lực trong xương, ghép xương có cuống mạch.

Kết quả điều trị thay đổi tùy theo tác giả. Với giai đoạn muộn hơn thì thay khớp háng là biện pháp duy nhất hiệu quả cho đến nay được nhiều tác giả trên thế giới thừa nhận.

Những biện pháp điều trị nâng đỡ cho bệnh nhân hoại tử chỏm xương đùi chưa thay khớp nhân tạo bao gồm:

* Thuốc kháng viêm giảm đau.

* Giảm cân và đi với gậy.

* Nghỉ ngơi và hạn chế vận động nặng như mang vác, chạy nhảy. Cần lập tức kiêng rượu, thuốc lá, và ngưng dùng corticoid dạng uống.

Ghép tế bào gốc: là một hướng mới đầy tiềm năng, áp dụng trong giai đoạn I, II, đang nghiên cứu và chứng minh tính hiệu quả

Điều trị phẫu thuật thay khớp

* Phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo: Các loại khớp háng: Theo lịch sử phát triển, người ta phân thành 3 loại chính:

- Thay chỏm: người ta cắt bỏ chỏm xương đùi và thay vào đó một chỏm giả có chuôi gắn vào ống tủy xương đùi.

Chỏm làm bằng kim loại đầu tiên do bác sĩ Austin Moore thực hiện 1940 và hoàn thiện đến giờ, nên người ta gọi là chỏm Moore. Loại chỏm này dễ gây mòn mặt khớp của ổ cối nên thời gian sử dụng ngắn, trung bình là 5 năm. Nó thích hợp cho người già lớn tuổi ít hoạt động. Ưu điểm lớn nhất của nó là rẻ tiền, khoảng 100 – 200 $US.

Chỏm Moore

Chỏm lưỡng cực (Bipolar): Đây là sự cải tiến của chỏm Moore. Loại này khác chỏm Moore ở cấu trúc hai tầng ở chỏm. Tầng ngoài của chỏm bằng kim loại áp sát mặt khớp ổ cối như chỏm Moore. Tầng trong gồm lớp nhựa polyethylen và chỏm nhỏ của chuôi. Phần chuôi này có cấu trúc giống như chuôi của khớp háng toàn phần. Chính vì thế khi lớp ngoài bị mòn thì dễ thay thế hay gắn thêm ổ khớp nhân tạo sẽ trở thành bộ khớp háng toàn phần. Với cấu trúc hai tầng và phần chuôi gắn chặt vào ống tủy với ximăng đặc biệt dùng trong thay khớp, chỏm lưỡng cực tạo kết quả tốt hơn chỏm Moore. Người bệnh cảm thấy thoải mái hơn trong cử động khớp háng. Hậu phẫu nhẹ nhàng và ít đau hơn. Tuy nhiên giá cũng mắc hơn, khoảng 1500 $US.

Thay khớp Bipolar

Cả hai loại chỏm này chỉ áp dụng cho bệnh nhân hoại tử chỏm chưa có dấu hiệu hư khớp, nghĩa là ổ cối còn tốt.

Nếu mặt khớp bị hư thì có chỉ định thay khớp háng toàn phần.

- Thay khớp toàn phần (TPH): gồm có hai phần. Phần xương đùi giống với chỏm Moore nhưng đường kính chỏm nhỏ hơn nhiều lần. Phần chuôi cắm vào ống tủy và được kết dính bởi ximăng acrylic với mục đích tạo thành một khối thống nhất.

Nhờ vậy khi vận động không gây hiện tượng va chạm giữa chuôi và ống xương. Đầu chỏm khớp với ổ khớp nhân tạo bằng nhựa polyethylen. Ổ khớp giả này được gắn kết vào xương ổ cối bằng ximăng acrylic. Bộ khớp này được giáo sư Charnley (người Anh) thực hiện năm 1962. Đến nay vẫn còn được sử dụng. Dù có một số cải tiến về mẫu mã nhưng cấu trúc và vật liệu vẫn tôn trọng những nguyên tắc do Charnley đề ra. Tuổi thọ của bộ khớp Charnley trung bình 7 – 10 năm. Giá một bộ khớp này khoảng từ 1000 $US tùy theo công ty sản xuất.

- Hiện nay với những người dưới 50 tuổi cần phải thay khớp háng, người ta chế tạo loại khớp háng không dùng ximămg acrylic để gắn kết các bộ phận giả. Loại khớp này gọi là khớp háng toàn phần không xi măng (cimentless). Lớp ngoài của chuôi và ổ cối là bề mặt tiếp xúc với xương được người ta phủ một lớp kim loại cobalt hay chrome có cấu trúc như tổ ong sẽ giúp các tế bào xương mọc vào trong đấy. Từ đó tạo một liên kết trực tiếp xen chặt ở mức độ vi thể. Một số loại khác được phủ lớp hydroxyapatit cũng với mục đích tương tự. Với ổ cối, nhằm củng cố chắc chắn hơn, người ta có thể bắt thêm một số vis tùy theo qui định của nơi sản xuất. Tuổi thọ loại này cao hơn có thể đạt trên 10 năm. Khi bị mòn hay lỏng, thường chỉ cần thay lại ổ cối. Loại khớp không xi măng giá khá cao, khoảng 1500 – 1800 $US.

Thay khớp háng toàn phần

- Người ta còn sử dụng các ổ khớp được chế tạo bằng gốm cao cấp (ceramic) hay carbon có giá thành đắt và còn đang theo dõi kết quả sử dụng. Loại này ít thông dụng và thường chỉ dùng cho các trường hợp thay lại phức tạp. Gần đây người ta nói nhiều đến loại khớp háng Metal-metal cho phép người bệnh ngồi xổm dưới đất được sau khi thay khớp. Tuy nhiên giá thành còn khá đắt, từ 3000 - 5000 $US

Với nhiều loại khớp nhân tạo như thế, y học tạm thời đáp ứng những yêu cầu tối thiểu của người bệnh là đi lại bình thường không đau, chữa được sự co rút khớp háng. Tuy nhiên không phải bộ khớp giả nào cũng thực hiện động tác chạy nhảy và một số động tác khác như ngồi xếp bằng, ngồi xổm, chéo chân. Vì thế cuộc sống sinh hoạt cũng ít nhiều còn hạn chế sau thay khớp. Chưa kể là tuổi thọ của các bộ khớp còn giới hạn. Chính vì thế các nhà khoa học vẫn đang tiếp tục nghiên cứu tìm rõ nguyên nhân trực tiếp của bệnh nhằm tìm ra một biện pháp ngăn chặn từ gốc.

Bên cạnh đó người ta vẫn tiếp tục cải tiến nhằm hoàn thiện các bộ khớp giả bằng cách sử dụng các vật liệu có tính bền và có tính sinh học cao hơn.

 

Ths. Bs. Lê Văn Tư